Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление водных
объектов или их частей, находящихся в собственности
Ненецкого автономного округа, в пользование
на основании решений о предоставлении
водного объекта в пользование"

                                   В Департамент природных ресурсов,

                                   экологии и агропромышленного комплекса

                                   Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

                          Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

                             частного лица)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

________________________________________________________________________,

Зарегистрированного

________________________________________________________________________,

            (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

В лице

_________________________________________________________________________

              (должность, представитель, Ф И О. полностью)

дата рождения

_________________________________________________________________________

паспорт серии ________________ N ______________________ код подразделения

________________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ _____ г.

________________________________________________________________________,

адрес проживания

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ___________________, действующий от имени юридического

лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

       без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _____________ ______ г., N в реестре _______________________________

по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                        площадь акватории в км2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

		сброса сточных и (или) дренажных вод;
		строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;
		создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных, островов на землях, покрытых поверхностными водами;
		строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других
		линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна и берегов водных объектов;
		разведки и добычи полезных ископаемых;
		проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
		подъема затонувших судов;
		сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
		забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
		организованного отдыха детей, а также организованного отдыха ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

сроком с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

         (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________________/_______________________________________

      (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                 N записи в таблице учета

                                                 входящих документов