Приложение 2. Заявление о постановке на учет для предоставления единовременной компенсационной выплаты

Приложение 2
к Положению о порядке учета граждан,
имеющих право на получение единовременной
компенсационной выплаты на ремонт жилого
помещения, и порядке ее предоставления

                                        Руководителю казенного учреждения

                                             Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ________ номер _________

                                  _______________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

                        КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 2.5 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"    прошу    поставить    меня    на  учет  для  предоставления

единовременной компенсационной выплаты.

     Единовременную выплату прошу перечислить ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (на счет в кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

"__" ____________ 20__ г.     ___________________ _____________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования    таких  средств  в  целях  предоставления  единовременной

выплаты  и  с  целью  статистических  исследований. Перечень персональных

данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает в себя любую

информацию,    представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в

уполномоченный    орган  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует  в течение всего срока предоставления единовременной выплаты, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ____________ 20__ г.     ___________________ _____________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)