Приложение 2. Заявление о согласовании проведения работ

Приложение 2
к административному регламенту "Согласование обязательных
разделов об обеспечении сохранности объектов культурного
наследия в проектах проведения изыскательских, проектных,
земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ,
работ по использованию лесов, иных работ в границах территории
объекта культурного наследия, включенного в реестр, проектов
обеспечения сохранности указанных объектов культурного
наследия; разделов об обеспечении сохранности объекта
культурного наследия в проектной документации, проекта
обеспечения сохранности объекта культурного наследия
при проведении строительных и иных работ на земельном
участке, непосредственно связанном с земельным участком
в границах территории объекта культурного наследия"

                                     Руководителю Департамента

                                   образования, культуры и спорта

                                    Ненецкого автономного округа

от "__" _____________ 201_ г. N ___

                           от ___________________________________________

                              (наименование юридического лица с указанием

                                 его организационно-правовой формы или

                                фамилия, имя, отчество - для физического

                                                   лица)

                           Адрес (местонахождение) заявителя:

                           ______________________________________________

                                  (улица, дом, корпус, строение)

                           ______________________________________________

                          (республика, область, район, город федерального

                             значения, автономная область, край, индекс)

                           ______________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                                                     (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  согласовать  раздел  об  обеспечении  сохранности объекта(ов)

культурного    наследия    в  проектной  документации/проект  обеспечения

сохранности объекта культурного при проведении __________________________

_________________________________________________________________________

работ   на  земельном  участке,  непосредственно  связанном  с  земельным

участком  в границах территории объекта культурного наследия на земельном

участке, расположенном по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес объекта(ов)

     Приложения:

     1) документы,  подтверждающие  полномочия  представителя физического

лица  или  юридического  лица  в  том  случае,  если  от  имени заявителя

выступает его представитель;

     2) проектная    документация,    содержащая  раздел  об  обеспечении

сохранности    объекта  культурного  наследия,  либо  проект  обеспечения

сохранности  объекта  культурного  наследия при проведении строительных и

иных  работ  на  земельном участке, непосредственно связанном с земельным

участком  в  границах территории объекта культурного наследия, включающий

оценку  воздействия  проводимых  работ  на  указанные объекты культурного

наследия,  -  подлинник  в  прошитом  и  пронумерованном  виде в 3 (трех)

экземплярах;

     3) положительное    заключение  государственной  историко-культурной

экспертизы  документации или раздела документации, обосновывающих меры по

обеспечению  сохранности  объекта  культурного  наследия,  при проведении

земляных,  мелиоративных,  хозяйственных  работ,  работ  по использованию

лесов  и  иных  работ  на  земельном участке, непосредственно связанном с

земельным  участком в границах территории объекта культурного наследия, в

2   экземплярах  со  всеми  прилагаемыми  документами  и  материалами  на

бумажном    носителе   и  электронном  носителе  в  формате  переносимого

документа (PDF).

Дата ______________________                ______________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

Результат рассмотрения запроса прошу:

	выдать на руки в Департаменте;
	выдать на руки в МФЦ;
	направить по почте;
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ