|
1. Регистрационный номер заявки
(заполняется Департаментом)
|
|
|
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом)
|
"___" _______________ 20___ года
______ ч. ______ мин.
|
|
3. Приоритетное направление конкурса
|
(указать приоритетное направление, которому соответствует заявляемый проект, в соответствии с объявлением о проведении конкурса)
|
|
4. Название проекта
|
|
|
5. Запрашиваемый размер гранта
|
(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
|
|
6. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта
|
(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью с указанием источника финансирования)
|
|
7. Бюджет проекта
(сумма п.п. 5 и 6)
|
(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
|
|
8. Полное наименование организации-заявителя
|
|
|
|
(согласно свидетельству о гос. регистрации)
|
|
9. Сокращенное наименование организации-заявителя
|
|
|
|
(согласно свидетельству о гос. регистрации)
|
|
10. Организационно-правовая форма
|
|
|
|
(согласно свидетельству о регистрации)
|
|
11. Реквизиты:
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
дата создания
|
|
|
|
|
|
|
|
число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
дата государственной регистрации
|
|
|
|
|
|
|
число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
ОКПО
|
|
|
|
|
|
ОКВЭД
|
|
|
|
(указать через "точку с запятой")
|
|
12. Контактная информация:
|
|
юридический адрес
|
|
|
|
(с почтовым индексом)
|
|
фактический (почтовый) адрес
|
|
|
|
(с почтовым индексом)
|
|
телефон
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
факс
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
электронная почта
|
|
|
|
|
|
адрес сайта в сети "Интернет"
|
|
|
|
|
|
13. Банковские реквизиты:
|
|
наименование учреждения банка
|
|
|
ИНН/КПП банка
|
/
|
|
|
|
|
корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
расчетный счет
|
|
|
|
|
14. Руководитель заявителя:
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
должность руководителя
|
|
|
|
(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
|
|
городской телефон
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
мобильный телефон
|
|
|
|
|
|
электронная почта
|
|
|
|
|
|
15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:
|
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
|
|
городской телефон
|
|
|
|
(с кодом населенного пункта)
|
|
мобильный телефон
|
|
|
|
|
|
электронная почта
|
|
|
|
|
|
16. Учредители заявителя:
|
|
|
|
|
|
физические лица
|
|
|
|
(указать количество)
|
|
юридические лица
|
|
|
|
(перечислить)
|
|
|
|
|
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:
|
|
помещение
|
|
|
|
|
|
оборудование
|
|
|
|
|
|
периодические издания
|
|
|
|
|
|
другое
|
|
|
|
(указать, что именно)
|
|
18. Основные виды деятельности заявителя (не более 3)
|
|
виды деятельности
|
указать соответствующий пункт Устава заявителя
|
|
1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан
|
|
|
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев
|
|
|
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
|
|
|
4) охрана окружающей среды и защита животных
|
|
|
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений
|
|
|
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
|
|
|
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан
|
|
|
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
|
|
|
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности
|
|
|
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению
|
|
|
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
|
|
|
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации
|
|
|
13) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества
|
|
|
14) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ
|
|
|
15) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов
|
|
|
16) мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ
|
|
|
17) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов
|
|
|
18) увековечение памяти жертв политических репрессий
|
|
|
19) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления
|
|
|
20) содействие занятости населения
|
|
|
21) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
|
|
|
22) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей
|
|
|
23) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера
|
|
|
19. География деятельности заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Количество членов (участников) организации-заявителя
(по состоянию на последний отчетный период)
|
|
|
физические лица
|
|
|
|
|
|
юридические лица
|
|
|
|
|
|
21. Количество штатных работников организации-заявителя
(по состоянию на последний отчетный период)
|
|
на постоянной основе
|
количество человек
|
|
|
|
|
временные
|
количество человек
|
|
|
|
|
22. Количество добровольцев организации-заявителя
(по состоянию на последний отчетный период)
|
|
постоянные
(работают в среднем 1 раз в неделю)
|
количество человек
|
|
|
|
|
временные
|
количество человек
|
|
|
|
|
23. Доходы организации за предыдущий год
|
сколько рублей
|
|
|
|
|
24. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы)
|
|
|
|
|
|
25. Количество физических лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются)
|
|
|
|
(указать общее Количество)
|
|
|
|
|
физические лица
|
|
|
|
|
|
юридические лица
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Основные реализованные заявителем программы/проекты (за последние 3 года)
(перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)
|
