Приложение N 1. Заявление о включении в Список детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению специализированными жилыми помещениями

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Учет детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих
обеспечению специализированными жилыми
помещениями, путем формирования Списка"

                                    Начальнику

                                    Управления образования и молодежной

                                    политики НАО

                                    Р.Ф. Галушиной

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                      законного представителя заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                    выдан _______________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

           о включении в Список детей-сирот, детей, оставшихся

        без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей,

       оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению

                 специализированными жилыми помещениями

Прошу  включить меня/гражданина,  относящегося к  категории детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей,   оставшихся   без   попечения  родителей,  (нужное   подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина, дата рождения)

в  Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих

обеспечению специализированными жилыми помещениями в связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: гражданин не является нанимателем жилого помещения

     по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого

    помещения по договору социального найма либо собственником жилого

 помещения; является нанимателем жилого помещения по договору социального

      найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору

    социального найма либо собственником жилого помещения, проживание

                       в котором признано невозможным)

Жилое помещение прошу предоставить в ____________________________________

                                          (указать населенный пункт

                                                  Ненецкого АО)

Выражаю   согласие   на  обработку  своих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение   (передачу  определенному  кругу   лиц),   блокирование,

уничтожение)   как  с использованием средств  автоматизации,  так  и  без

использования  таких  средств  в целях  предоставления  выплат  и с целью

статистических исследований.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.  ___________________ /________________________/

                          (подпись гражданина, относящегося к категории

                           детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                            родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

                                 оставшихся без попечения родителей)

                           ___________________ /________________________/

                                 (подпись законного представителя)