Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящимся под опекой или попечительством либо переданным в приемные семьи

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение, выплата
и прекращение выплаты единовременного
и ежемесячных денежных пособий детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
переданным на усыновление в семьи,
а также ежемесячных денежных пособий детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
находящимся под опекой или попечительством
либо переданным в приемные семьи"

                                                    Начальнику Управления

                                        образования и молодежной политики

                                             Ненецкого автономного округа

                                        от ______________________________

                                                                  Ф.И.О.,

                                        _________________________________

                                                                   адрес,

                                        _________________________________

                                                                  телефон

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении и выплате ежемесячного денежного

        пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

         родителей, находящимся под опекой или попечительством

                    либо переданным в приемные семьи

     В  соответствии  со статьей 3 закона Ненецкого автономного округа от

22  сентября 2011 г. N 57-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки

детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей, переданных под

опеку  или  попечительство,  в приемные семьи либо на усыновление в семьи

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить выплату ежемесячного денежного пособия в размере 8 000 рублей _

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (название населенного пункта)

в ______________________________________________________________________,

принадлежащий __________________________________________________________.

                            (Ф.И.О. обладателя счета)

(нужное отметить V)

     Выражаю  свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких  средств  в  целях  предоставления  выплат и с целью

статистических исследований.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) копии паспортов приемных родителей/опекунов/попечителей;

     б)  копию  договора  о  приемной семье/распорядительного акта органа

опеки    и    попечительства  об  установлении  над  ребенком  опеки  или

попечительства либо договора об осуществлении опеки или попечительства;

     в) копию свидетельства о рождении ребенка;

     г)  документ,  содержащий  сведения  о  регистрации ребенка по месту

жительства приемных родителей, опекунов или попечителей: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д)    копию  сберегательной  книжки/номер  счета  банковской  карты,

открытой   на  имя  ребенка  или  опекунов  (попечителей),  или  приемных

родителей  по их выбору в отделении Сберегательного банка России или иной

кредитной организации, с указанием реквизитов банковского счета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________                                   ___________________

      дата                                                  подпись