Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
Заполярного района

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                           (инициалы и фамилия)

                                   от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (должность, которую замещал заявитель)

                                   почтовый адрес _______________________

                                   телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 25.10.2010

N    73-ОЗ    "О пенсии   за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим  должности

муниципальной  службы в Ненецком автономном округе", Положением о порядке

назначения  и  выплаты  пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности

муниципальной   службы  в  органах  местного  самоуправления  Заполярного

района, утвержденным постановлением Администрации Заполярного района от _

_____________ (дата, N)

     прошу назначить мне, замещавшему должность

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование должности, по которой рассчитывается денежное содержание)

пенсию  за  выслугу  лет  к  страховой пенсии по старости (инвалидности),

назначенной  в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N  400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях"  либо  досрочно  оформленной  пенсии в

соответствии  с  законом  Российской  Федерации  "О занятости населения в

Российской Федерации"* (возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                            (отделение Пенсионного фонда)

     При  замещении  мною государственной должности Российской Федерации,

государственной  должности  Ненецкого автономного округа, государственной

должности    другого    субъекта    Российской  Федерации,  муниципальной

должности,  должности  государственной  службы,  должности  муниципальной

службы,  или  при  установлении  мне ежемесячного пожизненного содержания

или  дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,

или  при  установлении ежемесячных доплат к пенсии в соответствии с иными

нормативными  правовыми  актами Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в Администрацию Заполярного района.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ N _______________

        (наименование кредитной организации)

на мой текущий счет N __________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     в  соответствии  с  частью 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие Администрации

Заполярного    района    и    уполномоченным  муниципальным  служащим  на

осуществление  действий (операций) с моими персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление в документальной, электронной, устной форме.

     Уполномоченные    лица   вправе  обрабатывать  в  целях  назначения,

выплаты,  приостановления, возобновления перерасчета и прекращения пенсии

за  выслугу  лет  Администрацией  Заполярного  района следующие категории

моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  когда и кем

выдан);

     -    место  жительства  и  дата  регистрации  по  месту  жительства,

фактический адрес проживания;

     - номера контактных телефонов;

     -    сведения    о    моей    трудовой   деятельности  (наименования

работодателей, периоды работы, должности);

     - реквизиты идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     -  реквизиты  страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета в

Пенсионном фонде РФ (СНИЛС);

     - номера банковских счетов;

     - сведения о денежном содержании для выплаты пенсии за выслугу лет.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне  разъяснено,  что  настоящее  согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что  в  случае отзыва настоящего согласия

Администрация    Заполярного    района    вправе    продолжить  обработку

персональных  данных  без моего согласия при наличии оснований, указанных

в  пунктах  2-11  части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Я  не  возражаю  против действий Администрации Заполярного района по

обработке  моих  персональных  данных,  совершенных  в целях, указанных в

настоящем  письменном  согласии,  если  такая  обработка  происходила  до

представления мною настоящего письменного согласия.

     _________________        ________________________________________

          (дата)               (подпись субъекта персональных данных)

     К заявлению прилагаю:

     1)  справку о размере денежного содержания (в случае если заявитель,

замещал  должность  муниципальной  службы  не в Администрации Заполярного

района);

     2)  справку  о  периодах  муниципальной службы (работы), учитываемых

при  исчислении  стажа  муниципальной  службы, дающего право на пенсию за

выслугу  лет  (в  случае  если заявитель, замещал должность муниципальной

службы не в Администрации Заполярного района);

     3)    копию    пенсионного    удостоверения  или  справку  отделения

Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  о назначении страховой пенсии,

назначенной  в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "О

страховых  пенсиях",  либо  досрочно  оформленной пенсии в соответствии с

законом    Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации",  с  указанием  федеральных законов, в соответствии с которыми

назначена пенсия;

     4) копию правового акта об увольнении;

     5) копию трудовой книжки;

     6)  копии  иных  документов,  подтверждающих  периоды,  включаемые в

стаж, необходимый для назначения пенсии за выслугу лет;

     7)    представление   руководителя  органа  местного  самоуправления

Заполярного    района    (в  случае  если  заявитель,  замещал  должность

муниципальной    службы  не  в  Администрации  Заполярного  района  и  ее

структурных подразделениях).

     Дополнительно прилагаются:

     1)   копия  свидетельства  о  присвоении  идентификационного  номера

налогоплательщика (ИНН);

     2) копия страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     3) реквизиты кредитной организации;

     4)  копия паспорта (страницы 2, 3 и страницы с отметкой о постоянной

регистрации по месту жительства).

"___" _____________ ____ г. _________________________

                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _____________ ____ г.

________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество работника Администрации

                  Заполярного района)

     * Примечание:

     При   заполнении  заявления  указывается  ссылка  на  тот  закон,  в

соответствии  с  которым  назначается  пенсия  за  выслугу лет (назначена

пенсия).