Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Меры социальной поддержки
лицам, имеющим звание "Ветеран труда" или звание
"Ветеран труда Ненецкого автономного округа"

                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                получателя)

                                 ________________________________________

                                          паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                          орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                             адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                  телефон

                               Заявление

     В  соответствии  со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа от

01.07.2011    N   51-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

ветеранов труда в Ненецком автономном округе" прошу назначить мне _______

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

единовременную денежную выплату.

     Единовременную денежную выплату прошу (нужный вариант отметить):

перечислять на счет в кредитной организации _____________________________

/\ перечислять на счет в кредитной организации __________________________

\/ ______________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

/\ осуществлять доставку почтовым переводом через организацию федеральной

\/ почтовой связи _______________________________________________________

                     (указать почтовый адрес организации федеральной

                                     почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  единовременной  денежной выплаты и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г. ___________________ ______________________

                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи)