Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории Ненецкого автономного округа,
за исключением сельских поселений"

                                                  Заместителю губернатора

                                           Ненецкого автономного округа -

                                                руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                             Ненецкого автономного округа

                          _______________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                          паспортные данные

                          (номер, серия, кем и когда выдан

                          _______________________________________________

                          и т.д.)

                          _______________________________________________

                                            зарегистрированного по адресу

                                          (адрес фактического проживания)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          _______________________________________________

                                         (полное наименование организации

                                      с указанием организационно-правовой

                                                 формы юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                          ИНН ___________________________________________

                                                    (для юридических лиц,

                                         индивидуального предпринимателя)

                          ОГРН (ОГРНИП) _________________________________

                                                    (для юридических лиц,

                                         индивидуального предпринимателя)

                          в лице (для юридических лиц): _________________

                          _______________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя или иного

                                                    уполномоченного лица)

                          _______________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

                          тел.: ________________________________________,

                          эл. почта _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения

   на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

           реконструкции объекта капитального строительства"

Прошу  Вас предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции   объекта     капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта капитального строительства, указываются

предельные  параметры   разрешенного строительства, реконструкции объекта

капитального   строительства,   указываются   характеристики   земельного

участка,   неблагоприятные   для    застройки   в соответствии с частью 1

статьи   40    Градостроительного кодекса Российской Федерации, в связи с

которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров)

распо