Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсационных выплат

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
отдельным категориям граждан, проживающим
в Ненецком автономном округе"

                        В ГКУ НАО "ОСЗН"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                        _________________________________________________

                                        паспорт, серия, номер

                        _________________________________________________

                                          кем и когда выдан

                        _________________________________________________

                                      орган, выдавший паспорт

                        _________________________________________________

                                          адрес регистрации

                        _________________________________________________

                                               телефон

                                   Заявление

                   о предоставлении компенсационных выплат

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N  121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан,

проживающих    на    территории    Ненецкого  автономного  округа"  прошу

предоставить компенсационную выплату мне

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

СННЛС (при наличии): ____________________________________________________

     Компенсационную выплату прошу (нужный вариант отметить):

/-\

\-/ перечислять на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

/-\

\-/ осуществлять   доставку   почтовым    переводом   через   организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

         (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении    обстоятельств,    влекущих  прекращение  компенсационной

выплаты.

"__" ___________ 20__ г.   ___________________     ______________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    компенсационной    выплаты  и  с  целью  статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.   ___________________     ______________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)