Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 02.05.2017 N 522

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений"

   В Управление строительства, ЖКХ и градостроительной деятельности

          Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

помещения,  либо  собственники  жилого  помещения,  находящегося  в общей

собственности  двух  и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном порядке представлять их

                                      интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество,   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,    имя,  отчество  лица  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица,  с  указанием  реквизитов документов, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождение жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образования, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить:

переустройство

и

перепланировку

жилого помещения,

             (в случае необходимости ненужное зачеркнуть).

занимаемого на основании ________________________________________________

                              (права собственности, договора найма,

                               договора аренды - нужное указать)

.________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ   с "___" _________ 20__ г.

                                               по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с "___" _________ 20__ г.

                                               по "___" _________ 20__ г.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный   доступ   к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие    на   переустройство  и  (или)    перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних членов семьи и нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "___" ___________ 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

*  Подписи  ставятся    в     присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение, с отметкой:

                 подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения ________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения _______________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

4. *Заключение   органа   по  охране    памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения _______________________________________ на _____ листах;

5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку   жилого  помещения

________________________________________________________ на _____ листах;

6. ______________________________________________________________________

         (иные документы - доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*(предоставляется   в   случаях,   если  такое жилое помещение или дом, в

котором оно   находится,   является   памятником   архитектуры, истории и

культуры)

Подписи лиц, подававших Заявления:

"___" _______________ 20__ г. ___________  ______________________________

...............................(подписи)..(расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________  ______________________________

...............................(подписи)..(расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________  ______________________________

...............................(подписи)..(расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________  ______________________________

...............................(подписи)..(расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. ___________  ______________________________

...............................(подписи)..(расшифровка подписи заявителя)

При  пользовании   жилым  помещением  на   основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве    стороны,    при    пользовании   жилым  помещением  на  праве

собственности-собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                      /---------------------------------\

                                      | место для штампа                |

                                      |                                 |

Входящий номер регистрации заявления: |                                 |

                                      |                                 |

                                      |                                 |

                                      \---------------------------------/

Документы представлены на приеме            "___" _______________ 20__ г.

Выдана расписка в получении документов:     "___" _______________ 20__ г.

Расписку получил:                           "___" _______________ 20__ г.

                                            _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________________________________________________  ____________

                                                              (подпись)".