Приложение 1. Заявление о назначении пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
при рождении ребенка лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                 паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                   кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                   адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                       телефон

                               Заявление

                         о назначении пособия

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ___________________ СНИЛС (при наличии) ___________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                           (указывается: наименование населенного пункта,

                                       улица, дом, квартира)

ежемесячное  пособие, установленное приказом Министерства здравоохранения

и  социального  развития  Российской  Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об

утверждении  Порядка  и  условий  назначения  и  выплаты  государственных

пособий гражданам, имеющим детей".

     Ежемесячное пособие прошу (нужный вариант отметить):

     /\

     \/ перечислять на счет в кредитной организации _____________________

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     /\

     \/ осуществлять   доставку   почтовым  переводом  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     Дополнительные сведения:

     1) в  зарегистрированном  браке  состою  /  не  состою / разведена /

одинокая мать (нужное подчеркнуть);

     2) сведения об отце (матери) ребенка:

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________;

  (область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом,

                           корпус, квартира)

     3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);

     4) место работы ____________________________________________________

                          (полное наименование и адрес работодателя)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячного   пособия   и   с   целью   статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в  Учреждение, в этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" _____________ ____ г. _______________________

                              (подпись заявителя)