Приложение 1. Заявление о назначении пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
при рождении ребенка лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                 паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                   кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                   адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                       телефон

                               Заявление

                         о назначении пособия

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ___________________ СНИЛС (при наличии) ___________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                           (указывается: наименование населенного пункта,

                                       улица, дом, квартира)

ежемесячное  пособие, установленное приказом Министерства здравоохранения

и  социального  развития  Российской  Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об

утверждении  Порядка  и  условий  назначения  и  выплаты  государственных

пособий гражданам, имеющим детей".

     Ежемесячное пособие прошу (нужный вариант отметить):

     /\

     \/ перечислять на счет в кредитной организации _____________________

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     /\

     \/ осуществлять   доставку   почтовым  переводом  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     Дополнительные сведения:

     1) в  зарегистрированном  браке  состою  /  не  состою / разведена /

одинокая мать (нужное подчеркнуть);

     2) сведения об отце (матери) ребенка:

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________;

  (область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом,

                           корпус, квартира)

     3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);

     4) место работы ____________________________________________________

                          (полное наименование и адрес работодателя)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. _______________________