Приложение 1. Заявление о назначении социальной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсационной
социальной выплаты родителю или иному
законному представителю, совместно проживающему
и фактически воспитывающему ребенка на дому,
которому временно не предоставлено место
в дошкольной образовательной организации"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                          _______________________________

                                              (при наличии)получателя)

                                          _______________________________

                                                паспорт, серия, номер

                                          _______________________________

                                                  кем и когда выдан

                                          _______________________________

                                               орган, выдавший паспорт

                                          _______________________________

                                                  адрес регистрации

                                          _______________________________

                                                       телефон

                                  Заявление

                       о назначении социальной выплаты

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка)

______________________________ года рождения, ежемесячную компенсационную

социальную  выплату,    установленную    законом   Ненецкого  автономного

округа  от  22.03.2011  N 10-оз "О ежемесячной компенсационной социальной

выплате    родителю    или    иному  законному  представителю,  совместно

проживающему  и  фактически  воспитывающему  ребенка  на  дому,  которому

временно    не    предоставлено    место   в  дошкольной  образовательной

организации".

     Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

- на почтовое отделение N _______________________________________________

- на указанный счет N ___________________________________________________

                  (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

      Настоящим подтверждаю, что мой ребенок (дети)

________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка), год рождения)

состоящий на учете в ____________________________________________________

                            (указать орган управления образования)

в   ином   органе   управления образования на  учете  для  определения  в

дошкольную  образовательную  организацию  не  состоит, детскую дошкольную

организацию   не   посещает (не   посещают),   об   ответственности    за

недостоверность этих сведений предупрежден (предупреждена).

     Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме Учреждение о

предоставлении  места  в  дошкольной  образовательной  организации, факте

выезда  ребенка  на  постоянное  место  жительства  за  пределы Ненецкого

автономного    округа,   смене  места  жительства,  переезде  ребенка  на

постоянное  местожительства  к  другому  родителю  (в  случае раздельного

проживания родителей),изменении счета в кредитной организации.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ______________ 20___ г.  ____________________ ______________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)