Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих (работников) Управления гражданской защиты и обеспечения пожарной безопасности Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

Приложение 11
к приказу Управления гражданской защиты
и обеспечения пожарной безопасности
Ненецкого автономного округа
от 23 мая 2017 г. N 16
"Об обработке персональных данных
в Управлении гражданской защиты
и обеспечения пожарной безопасности
Ненецкого автономного округа"

                               Типовая форма

            согласия на обработку персональных данных

         государственных гражданских служащих (работников)

          Управления гражданской защиты и обеспечения пожарной

              безопасности Ненецкого автономного округа,

                  иных субъектов персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ________________________ N _________________________, выдан

_________________________________________________________________________

                                   (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

свободно,  добровольно,  своей волей и  в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным    должностным   лицам  Управления  гражданской  защиты  и

обеспечения    пожарной    безопасности   Ненецкого  автономного  округа,

расположенного  по  адресу: Ненецкий автономный округ, г. Нарьян-Мар, ул.

Тыко    Вылка    д.  2,  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     1. Персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние  фамилия,  имя,  отчество,  причина  их  изменения (в случае

изменения);

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     образование    (когда   и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     сведения   о  выполняемой  работе  с  начала  трудовой  деятельности

(включая    работу    по  совместительству,  предпринимательскую  и  иную

деятельность), военная служба;

     классный    чин    федеральной  государственной  гражданской  службы

Российской    Федерации    и  (или)  государственной  гражданской  службы

Ненецкого  автономного  округа и (или) государственной гражданской службы

иных   субъектов  Российской  Федерации  и  (или)  муниципальной  службы,

дипломатический  ранг,  воинское и (или) специальное звание, классный чин

правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты рождения близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     место    рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (месту  пребывания),  адреса  фактического проживания близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения, места

работы  и  адреса  регистрации  по  месту  жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     фамилии,  имена, отчества близких родственников (отец, мать, братья,

сестры  и  дети),  а  также  мужа  (жены),  в том числе бывших, постоянно

проживающих  за  границей  и  (или)  оформляющих  документы для выезда на

постоянное  место жительства в другое государство, а также сведения о том

с какого времени они проживают заграницей;

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами  Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан); номера

телефонов;

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу); идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования; сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего  поступлению на

государственную  гражданскую  службу  Ненецкого автономного округа или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты   обязательных  медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

     2. Иная конфиденциальная информация:

     информация   о  результатах  оценки  профессиональных  и  личностных

качеств субъекта персональных данных;

     сведения,  содержащиеся в протоколах методов оценки, предусмотренных

федеральными законами.

     3. Материалы конкурсной комиссии.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

_________________________________________________________________________

             (указать цели обработки персональных данных)

     Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны    представителям   государственных  органов,  органов  местного

самоуправления,    предприятий,    учреждений,    организаций,    СМИ   и

использоваться для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (проведения конкурсного отбора с целью формирования кадрового резерва

         для замещения должности государственной гражданской службы

         Ненецкого автономного округа, указываются другие цели).

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Управление  вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия

при  наличии  оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части

2  статьи  10  и  части  2  статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Мне    известно,    иго   вся  информация  и  документы,  созданные,

полученные,  удерживаемые  или  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться   Управлением  только  в  целях  осуществления  и

выполнения    возложенных    законодательством  Российской  Федерации  на

Управление  функций,  полномочий  и  обязанностей  при условии соблюдения

моих  законных  прав  и  свобод,  если  иное не предусмотрено действующим

законодательством.

     Персональные    данные  должны  быть  в  любое  время  исключены  из

общедоступных  источников персональных данных по моему требованию либо по

решению суда или иных уполномоченных государственных органов.

     В  случае  выявления  неправомерных действий с персональными данными

по  моему  письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности устранения

недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

     Дата начала обработки персональных данных: "__" ___________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                      (подпись)