Приложение N 2. Заявление с указанием обстоятельств, подтверждающих возникновение (наличие) трудной жизненной ситуации

Приложение N 2
к Положению о комиссии
по выделению разовой
материальной помощи гражданам -
жителям МО "Городской округ
"Город Нарьян-Мар", оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                                                Главе МО "Городской округ

                                                       "Город Нарьян-Мар"

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       контактный телефон

                                   Заявление.

     Прошу  оказать разовую материальную помощь в связи трудной жизненной

ситуацией.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"___________ 20__ г.   ____________________    _______________________

                                (подпись)              (расшифровка)

     Даю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,   хранение,   распространение   (передачу определенному кругу

лиц)).  Соглашаюсь с тем, что указанные выше персональные данные являются

необходимыми для заявленной цели.

"__"___________ 20__ г. ____________________ Ответ получу: ______________

                             (подпись)