Приложение. Заявление на предоставление единовременной выплаты

Приложение
к Положению о предоставлении единовременной выплаты лицам,
уволенным в запас после прохождения военной службы
по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации

                                               Главе Администрации

                                               Заполярного района

                                               О.Е. Холодову

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                    (почтовый адрес)

                                               __________________________

                                                   контактный телефон

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату в связи с увольнением в

запас  в  _____ году  после  прохождения  военной  службы   по  призыву в

Вооруженных Силах Российской Федерации.

     Единовременную выплату прошу перечислить в кредитную организацию ____

_______________________________________________________________ на лицевой

счет N ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию военного билета на ____ л.

     - копию паспорта на ____ л.

     - копию ИНН на ____ л.

     - копию СНИЛС на ____ л.

     - ______________________

     - ______________________

     Я  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Заполярного

района,  расположенной по адресу: п. Искателей, ул. Губкина, д. 10 (далее

-    оператор),   моих  персональных  данных,  включающих  фамилию,  имя,

отчество,  дату  рождения,  адрес, контактный телефон, паспортные данные,

данные  документов, подтверждающих право на предоставлении единовременной

выплаты,  номер  лицевого  счета  в  кредитной  организации, ИНН и другую

информацию,  указанную  в  заявлении  и  документах,  представляемых мной

оператору   в  отношении  себя,  в  целях  предоставлении  единовременной

выплаты (далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение  моих  персональных данных, в том числе с применением средств

автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснено    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,    накопление,    использование,    распространение,    а

персональные  данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет

со дня отзыва согласия.

"__" __________ 201_ г.

____________________________________

  подпись заявителя и расшифровка