Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства,
расположенного на территории
Ненецкого автономного округа,
за исключением сельских поселений"

                                                  Заместителю губернатора

                                           Ненецкого автономного округа -

                                                руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                             Ненецкого автономного округа

                              ___________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                              ___________________________________________

                       паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан

                              ___________________________________________

                                                                  и т.д.)

                              ___________________________________________

                                            зарегистрированного по адресу

                                          (адрес фактического проживания)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              ___________________________________________

                             (полное наименование организации с указанием

                         организационно-правовой формы юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                              ИНН _______________________________________

                   (для юридических лиц, индивидуального предпринимателя)

                              ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

                   (для юридических лиц, индивидуального предпринимателя)

                              в лице (для юридических лиц): _____________

                              ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя или иного

                                                    уполномоченного лица)

                              ___________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                          (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

                              тел.: ____________________________________,

                              эл. почта _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения

 на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                        капитального строительства"

Прошу   Вас  предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается основной вид использования земельного  участка,  указывается

испрашиваемый  условно   разрешенный вид использования земельного участка

или объекта капитального   строительства  в   соответствии  со статьёй 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации,   в  связи с которыми

запрашивается разрешение на условно разрешенный вид использования)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                 (кадастровый номер и