Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства,
расположенного на территории
Ненецкого автономного округа,
за исключением сельских поселений"

                                                  Заместителю губернатора

                                           Ненецкого автономного округа -

                                                руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                             Ненецкого автономного округа

                              ___________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                              ___________________________________________

                       паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан

                              ___________________________________________

                                                                  и т.д.)

                              ___________________________________________

                                            зарегистрированного по адресу

                                          (адрес фактического проживания)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              ___________________________________________

                             (полное наименование организации с указанием

                         организационно-правовой формы юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                              ИНН _______________________________________

                   (для юридических лиц, индивидуального предпринимателя)

                              ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

                   (для юридических лиц, индивидуального предпринимателя)

                              в лице (для юридических лиц): _____________

                              ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя или иного

                                                    уполномоченного лица)

                              ___________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                          (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

                              тел.: ____________________________________,

                              эл. почта _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление государственной услуги "Предоставление разрешения

 на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                        капитального строительства"

Прошу   Вас  предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается основной вид использования земельного  участка,  указывается

испрашиваемый  условно   разрешенный вид использования земельного участка

или объекта капитального   строительства  в   соответствии  со статьёй 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации,   в  связи с которыми

запрашивается разрешение на условно разрешенный вид использования)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                 (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

Об  обязанности  несения расходов, связанных с организацией и проведением

публичных    слушаний    по    вопросам     предоставления    разрешения,

проинформирован.

Прилагаю  документы (информацию,   сведения,   данные),   необходимые для

получения государственной услуги, в составе:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

Результат     предоставления   государственной   услуги   прошу   вручить

лично,  направить  по месту фактического проживания (месту нахождения) по

почте, представить через МФЦ (нужное подчеркнуть).

Настоящим     заявлением   подтверждаю    согласие   на  обработку  своих

персональных    данных    в    органе  или  организации,  предоставляющих

государственную  услугу, в целях и объеме, необходимых для предоставления

государственной  услуги  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2010  г.  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг".

Заявитель _____________________________________/ _______________________/

                                                        (Ф.И.О.)

"____" _______________________ 20__ г.