Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Департамента по взаимодействию с органами местного самоуправления и внешним связям Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

Приложение 11
к приказу Департамента по взаимодействию
с органами местного самоуправления и внешним связям
Ненецкого автономного округа
от 5 июня 2017 г. N 5
"Об обработке персональных данных
в Департаменте по взаимодействию с органами
местного самоуправления и внешним связям
Ненецкого автономного округа"

                         Типовая форма согласия

                    на обработку персональных данных

                  государственных гражданских служащих

               Департамента по взаимодействию с органами

                местного самоуправления и внешним связям

                     Ненецкого автономного округа,

                  иных субъектов персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный(ная) по адресу

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

     паспорт серия _________ N _______________, выдан ___________________

_________________________________________________________________________

                                  (дата)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

свободно,  добровольно,    своей   волей  и в своем интересе даю согласие

уполномоченным    должностным  лицам  Департамента  по  взаимодействию  с

органами  местного  самоуправления и внешним связям Ненецкого автономного

округа,    расположенного   по  адресу:  Ненецкий  автономный  округ,  г.

Нарьян-Мар,  ул.  Оленная, д. 25, на обработку (любое действие (операцию)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств  автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1. Персональные данные:

     фамилия,  имя, отчество, дата и место рождения, гражданство; прежние

фамилия, имя, отчество, причина их изменения (в случае изменения);

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     образование    (когда   и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая работу

по  совместительству,  предпринимательскую  и иную деятельность), военная

служба;

     классный    чин    федеральной  государственной  гражданской  службы

Российской    Федерации    и  (или)  государственной  гражданской  службы

Ненецкого    автономного    округа    и    (или)   муниципальной  службы,

дипломатический  ранг,  воинское и (или) специальное звание, классный чин

правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты рождения близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     места    рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (месту  пребывания),  адреса  фактического проживания близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения, места

работы  и  адреса  регистрации  по  месту  жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие  родственники  (отец,  мать, братья, сестры и дети), а также

муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое  государство  (фамилия,  имя, отчество, с какого времени проживают

за границей);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер телефона;

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего  поступлению на

государственную  гражданскую  службу  Ненецкого автономного округа или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты   обязательных  медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

     2. Иная конфиденциальная информация:

     информация   о  результатах  оценки  профессиональных  и  личностных

качеств субъекта персональных данных;

     сведения,  содержащиеся в протоколах методов оценки, предусмотренных

федеральными законами.

     3. Материалы конкурсной комиссии.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях __________________________________________________________________.

                (указать цели обработки персональных данных)

     Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны    представителям   государственных  органов,  органов  местного

самоуправления,    предприятий,    учреждений,    организаций,    СМИ   и

использоваться  для  (проведения  конкурсного отбора с целью формирования

кадрового  резерва  для  замещения  должности государственной гражданской

службы Ненецкого автономного округа, указываются другие цели).

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент  по  взаимодействию  с  органами  местного  самоуправления  и

внешним  связям  Ненецкого автономного округа вправе продолжить обработку

персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в

пунктах  2-11  части  1  статьи  6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Мне    известно,    что   вся  информация  и  документы,  созданные,

полученные,  удерживаемые  или  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться Департаментом по взаимодействию с органами местного

самоуправления  и  внешним  связям  Ненецкого автономного округа только в

целях    осуществления    и    выполнения  возложенных  законодательством

Российской    Федерации  на  Департамент  по  взаимодействию  с  органами

местного  самоуправления  и  внешним  связям Ненецкого автономного округа

функций,  полномочий  и обязанностей при условии соблюдения моих законных

прав и свобод, если иное не предусмотрено действующим законодательством.

     Персональные    данные  должны  быть  в  любое  время  исключены  из

общедоступных  источников персональных данных по моему требованию либо по

решению суда или иных уполномоченных государственных органов.

     В  случае  выявления  неправомерных действий с персональными данными

по  моему  письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности устранения

недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

                                                _________________________

                                                         (подпись)