Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

Приложение 11
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 6 июня 2017 г. N 45
"Об обработке персональных данных
в Департаменте здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа"

                             Типовая форма

               согласия на обработку персональных данных

           государственных гражданских служащих Департамента

          здравоохранения, труда и социальной защиты населения

              Ненецкого автономного округа, иных субъектов

                          персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N _____________, выдан ______________________,

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

свободно,  добровольно,  своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие

уполномоченным  должностным  лицам  Департамента здравоохранения, труда и

социальной  защиты  населения  Ненецкого  автономного  округа  по адресу:

Ненецкий  автономный  округ,  г. Нарьян-Мар,  ул.  Смидовича  д.  25,  на

обработку   (любое   действие   (операцию)   или   совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     1. Персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние  фамилия,  имя,  отчество,  причина  их  изменения (в случае

изменения);

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     образование    (когда   и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая работу

по  совместительству,  предпринимательскую  и иную деятельность), военная

служба;

     классный    чин    федеральной  государственной  гражданской  службы

Российской    Федерации    и  (или)  государственной  гражданской  службы

Ненецкого    автономного    округа    и    (или)   муниципальной  службы,

дипломатический  ранг,  воинское и (или) специальное звание, классный чин

правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты рождения близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     места    рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (месту  пребывания),  адреса  фактического проживания близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения, места

работы  и  адреса  регистрации  по  месту  жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие  родственники  (отец,  мать, братья, сестры и дети), а также

муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое  государство  (фамилия,  имя, отчество, с какого времени проживают

за границей);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер телефона;

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего  поступлению на

государственную  гражданскую  службу  Ненецкого автономного округа или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты   обязательных  медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

     2. Иная конфиденциальная информация:

     информация   о  результатах  оценки  профессиональных  и  личностных

качеств субъекта персональных данных;

     сведения,  содержащиеся в протоколах методов оценки, предусмотренных

федеральными законами.

     3. Материалы конкурсной комиссии.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать цели обработки персональных данных)

     Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны    представителям   государственных  органов,  органов  местного

самоуправления,    предприятий,    учреждений,    организаций,    СМИ   и

использоваться для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(проведения конкурсного отбора с целью формирования кадрового резерва для

    замещения должности государственной гражданской службы Ненецкого

             автономного округа, указываются другие цели)

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии  оснований,  указанных в пунктах 2-11

части  1  статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Мне    известно,    что   вся  информация  и  документы,  созданные,

полученные,  удерживаемые  или  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  Департаментом  здравоохранения, труда и социальной

защиты    населения    Ненецкого    автономного  округа  только  в  целях

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации  на  Департамент  здравоохранения,  труда  и  социальной защиты

населения    Ненецкого    автономного    округа   функций,  полномочий  и

обязанностей  при  условии  соблюдения  моих законных прав и свобод, если

иное  не предусмотрено действующим законодательством. Персональные данные

должны    быть  в  любое  время  исключены  из  общедоступных  источников

персональных  данных  по  моему  требованию либо по решению суда или иных

уполномоченных государственных органов.

     В  случае  выявления  неправомерных действий с персональными данными

по  моему  письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности устранения

недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

Дата начала обработки персональных данных:
	(число, месяц, год)
	(подпись)