Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Департамента образования, культуры и спорта Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

Приложение 11
к приказу Департамента образования,
культуры и спорта
Ненецкого автономного округа
от 5 июня 2017 г. N 37
"Об обработке персональных данных
в Департаменте образования,
культуры и спорта
Ненецкого автономного округа"

                              Типовая форма

       согласия на обработку персональных данных государственных

    гражданских служащих Департамента образования, культуры и спорта

    Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ N _____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата, кем выдан)

_________________________________________________________________________

свободно,  добровольно,   своей    волей  и в своем интересе даю согласие

уполномоченным  должностным  лицам  Департамента  образования, культуры и

спорта  Ненецкого  автономного округа, расположенного по адресу: Ненецкий

автономный  округ, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина д. 23 А, на обработку (любое

действие  (операцию)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1. Персональные данные:

     фамилия,  имя, отчество, дата и место рождения, гражданство; прежние

фамилия, имя, отчество, причина их изменения (в случае изменения);

     владение    иностранными    языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     образование    (когда   и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая работу

по  совместительству,  предпринимательскую  и иную деятельность), военная

служба;

     классный    чин    федеральной  государственной  гражданской  службы

Российской    Федерации    и  (или)  государственной  гражданской  службы

Ненецкого    автономного    округа    и    (или)   муниципальной  службы,

дипломатический  ранг,  воинское и (или) специальное звание, классный чин

правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     государственные    награды,   иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества, даты рождения близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     места    рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (месту  пребывания),  адреса  фактического проживания близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения, места

работы  и  адреса  регистрации  по  месту  жительства (месту пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие  родственники  (отец,  мать, братья, сестры и дети), а также

муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое  государство  (фамилия,  имя, отчество, с какого времени проживают

за границей);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер телефона;

     отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан,  пребывающих  в  запасе,  и  лиц,  подлежащих призыву на военную

службу);

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего  поступлению на

государственную  гражданскую  службу  Ненецкого автономного округа или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты   обязательных  медицинских  осмотров  (обследований),  а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

     2. Иная конфиденциальная информация:

     информация   о  результатах  оценки  профессиональных  и  личностных

качеств субъекта персональных данных;

     сведения,  содержащиеся в протоколах методов оценки, предусмотренных

федеральными законами.

     3. Материалы конкурсной комиссии.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать цели обработки персональных данных)

     Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны    представителям   государственных  органов,  органов  местного

самоуправления,    предприятий,    учреждений,    организаций,    СМИ   и

использоваться для

_________________________________________________________________________

(проведения конкурсного отбора   с   целью формирования кадрового резерва

для замещения   должности    государственной гражданской службы Ненецкого

автономного округа, указываются другие цели).

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент  образования,  культуры и спорта Ненецкого автономного округа

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Мне    известно,    что   вся  информация  и  документы,  созданные,

полученные,  удерживаемые  или  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться  Департаментом  образования,  культуры  и  спорта

Ненецкого  автономного  округа  только в целях осуществления и выполнения

возложенных    законодательством   Российской  Федерации  на  Департамент

образования,  культуры  и  спорта  Ненецкого  автономного округа функций,

полномочий  и  обязанностей  при  условии соблюдения моих законных прав и

свобод,    если  иное  не  предусмотрено  действующим  законодательством.

Персональные  данные должны быть в любое время исключены из общедоступных

источников  персональных  данных по моему требованию либо по решению суда

или иных уполномоченных государственных органов.

     В  случае  выявления  неправомерных действий с персональными данными

по  моему  письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности устранения

недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

                                                _________________________

                                                        (подпись)