Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа, иных субъектов персональных данных

Приложение 11
к приказу Департамента природных
ресурсов, экологии и агропромышленного
комплекса Ненецкого автономного округа
от 19 июня 2017 г. N 34-пр
"Об обработке персональных данных
в Департаменте природных ресурсов,
экологии и агропромышленного
комплекса Ненецкого автономного округа"

                              Типовая форма

        согласия на обработку персональных данных государственных

      гражданских служащих Департамента природных ресурсов, экологии

       и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа,

                    иных субъектов персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

      зарегистрированный(ная) по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 паспорт: серия _______ N _________, выдан ______________________________

                                                       (дата)

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 свободно, добровольно, своей волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие

 уполномоченным  должностным  лицам  Департамента   природных   ресурсов,

 экологии и агропромышленного  комплекса  Ненецкого  автономного  округа,

 расположенного по адресу: на обработку (любое  действие  (операцию)  или

 совокупность действий (операций), совершаемых с  использованием  средств

 автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 извлечение, использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

 доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение)  следующих

 персональных данных:

      1. Персональные данные:

      фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

      прежние фамилия, имя, отчество, причина их изменения (в случае

      изменения);

      владение  иностранными  языками  и   языками   народов   Российской

 Федерации; образование (когда и какие образовательные,  научные  и  иные

 организации закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

 подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

      выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  работу

 по совместительству, предпринимательскую и иную  деятельность),  военная

 служба;

      классный  чин  федеральной   государственной   гражданской   службы

 Российской  Федерации  и  (или)   государственной     гражданской службы

 Ненецкого   автономного   округа   и   (или)       муниципальной службы,

 дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный  чин

 правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

      государственные  награды,  иные  награды  и  знаки     отличия (кем

 награжден и когда);

      степень родства, фамилии, имена, отчества,  даты  рождения  близких

 родственников (отца, матери, братьев, сестер  и  детей),  а  также  мужа

 (жены);

      места  рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации    по месту

 жительства (месту пребывания), адреса  фактического  проживания  близких

 родственников (отца, матери, братьев, сестер  и  детей),  а  также  мужа

 (жены);

      фамилии, имена, отчества,  даты  рождения,  места  рождения,  места

 работы и адреса регистрации  по  месту  жительства  (месту  пребывания),

 адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

      пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

      близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),  а  также

 муж (жена), в том числе бывшие,  постоянно  проживающие  за   границей и

 (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства  в

 другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого  времени  проживают

 за границей);

      адрес и дата регистрации по месту  жительства  (месту  пребывания),

 адрес фактического проживания;

      паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

      паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

 пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);  номер

 телефона;

      отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету  (для

 граждан, пребывающих в запасе, и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

 службу);

      идентификационный номер налогоплательщика;

      номер   страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

 страхования; сведения о наличии (отсутствии) судимости;

      допуск к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

 службы, учебы (форма, номер и дата);

      наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению  на

 государственную гражданскую службу Ненецкого автономного округа  или  ее

 прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

      результаты  обязательных  медицинских  осмотров   (обследований), а

 также обязательного психиатрического освидетельствования;

      сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и   обязательствах

 имущественного характера, а также о доходах, расходах,  об   имуществе и

 обязательствах имущественного характера членов семьи;

      сведения  о  последнем  месте  государственной  или   муниципальной

 службы.

      2. Иная конфиденциальная информация:

      информация  о  результатах  оценки  профессиональных  и  личностных

 качеств субъекта персональных данных;

      сведения, содержащиеся в протоколах методов оценки, предусмотренных

 федеральными законами.

      3. Материалы конкурсной комиссии.

      Вышеуказанные персональные  данные  предоставляю  для   обработки в

 целях

 ________________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

      Я согласен(на),  что  мои  персональные  данные  будут  ограниченно

 доступны  представителям  государственных  органов,   органов   местного

 самоуправления,   предприятий,   учреждений,          организаций, СМИ и

 использоваться для

 ________________________________________________________________________

                        (указываются другие цели)

      Я ознакомлен(а) с тем, что:

      согласие  на  обработку  персональных  данных  действует   с   даты

 подписания настоящего согласия  до  момента  достижения  цели  обработки

 персональных данных или его отзыва;

      согласие на обработку персональных данных может  быть  отозвано  на

 основании письменного заявления в произвольной форме;

      в  случае  отзыва  согласия  на   обработку     персональных данных

 Департамент природных ресурсов, экологии и  агропромышленного  комплекса

 Ненецкого автономного округа вправе  продолжить  обработку  персональных

 данных без согласия при наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2-11

 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части  2  статьи  11  Федерального

 закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Мне  известно,  что  вся   информация   и   документы,   созданные,

 полученные, удерживаемые или предоставляемые в  отношении  третьих  лиц,

 будут  обрабатываться  Департаментом  природных  ресурсов,    экологии и

 агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа только в  целях

 осуществления  и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

 Федерации   на    Департамент    природных          ресурсов, экологии и

 агропромышленного  комплекса  Ненецкого  автономного   округа   функций,

 полномочий и обязанностей при условии соблюдения моих  законных   прав и

 свобод,  если  иное  не  предусмотрено  действующим   законодательством.

 Персональные данные должны быть в любое время исключены из общедоступных

 источников персональных данных по моему требованию либо по решению  суда

 или иных уполномоченных государственных органов.

      В случае выявления неправомерных действий с  персональными  данными

 по моему письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности  устранения

 недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

      Дата начала обработки персональных данных: ________________________

                                                   (число, месяц, год)

                                            _______________________

                                                   (подпись)