Приложение 1. Заявление о назначении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 февраля 2018 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 17 января 2018 г. N 4

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсационной
социальной выплаты родителю или иному
законному представителю, совместно проживающему
и фактически воспитывающему ребенка на дому,
которому временно не предоставлено место
в образовательной организации, реализующей
образовательную программу дошкольного образования"

С изменениями и дополнениями от:

17 января 2018 г.

                                                В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                от ______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                                _________________________

                                                  паспорт, серия, номер

                                                _________________________

                                                     кем и когда выдан

                                                _________________________

                                                 орган, выдавший паспорт

                                                _________________________

                                                     адрес регистрации

                                                _________________________

                                                          телефон

                               Заявление

                     о назначении социальной выплаты

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка)

______________________________ года рождения, ежемесячную компенсационную

социальную выплату,  установленную  законом Ненецкого автономного  округа

от  22. 03.2011 N 10-оз "О ежемесячной компенсационной социальной выплате

родителю   или   иному  законному представителю, совместно проживающему и

фактически   воспитывающему   ребенка   на   дому,   которому временно не

предоставлено   место   в   образовательной   организации,   реализующей

образовательную программу дошкольного образования".

     Ежемесячную компенсационную социальную выплату прошу {нужный вариант

отметить).

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать  номер  лицевого  счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     Настоящим подтверждаю, что мой ребенок (дети)

________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка), год рождения)

состоящий на учете в ____________________________________________________

                             (указать орган управления образования)

в  ином  органе  управления  образования   на  учете  для  определения  в

дошкольную  образовательную  организацию  не  состоит, детскую дошкольную

организацию    не    посещает    (не  посещают),  об  ответственности  за

недостоверность этих сведений предупрежден (предупреждена).

     Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме Учреждение о

предоставлении    места     в    образовательной организации, реализующей

образовательную    программу     дошкольного      образования,     факте

выезда  ребенка  на  постоянное  место  жительства  за  пределы Ненецкого

автономного    округа,   смене  места  жительства,  переезде  ребенка  на

постоянное  место  жительства  к  другому  родителю (в случае раздельного

проживания родителей), изменении счета в кредитной организации.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/-\

\-/ в Учреждении;

/-\

\-/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  компенсационной социальной выплаты и с целью

статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"__" _______________ 20__ г. ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)