Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949-1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
денежной компенсации гражданам, проживавших
в 1949-1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся
радиоактивному загрязнению вследствие сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча и получивших
накопленную эффективную дозу облучения"

                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                получателя)

                                 ________________________________________

                                          паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                          орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                             адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                  телефон

                               Заявление

             о назначении ежемесячной денежной компенсации

               гражданам, проживавшим в 1949-1956 годах

                  в населенных пунктах, подвергшихся

             радиоактивному загрязнению вследствие сбросов

                   радиоактивных отходов в реку Теча

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  26.11.1998 N 175-ФЗ "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  по  категории "Граждане,

проживавшие    в  1949-1956  годах  в  населенных  пунктах,  подвергшихся

радиоактивному  загрязнению  вследствие  сбросов  радиоактивных отходов в

реку Теча" прошу назначить

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя

                         государственной услуги)

ежемесячную денежную компенсацию.

     Отношусь    к   категории  лиц,  проживавших  в  1949-1956  годах  в

населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному загрязнению вследствие

сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча,  и получивших накопленную

эффективную дозу облучения:

/\ свыше 35 сЗв (бэр)

\/

/\ свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр).

\/

     Компенсацию прошу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                              связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\ в Учреждении;

\/

/\ в МФЦ.

\/

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной денежной компенсации и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"__" ___________ 20__ г.        ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)