Приложение 11. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                   В Департамент здравоохранения,

                                   труда и социальной защиты

                                   населения Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                   гражданина(-ан))

                                   ______________________________________

                                   телефон

                                   ______________________________________

                                   проживающий(-ие) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

               об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях),

                  подлежащем(их) устройству в семью граждан

     Я (Мы), ___________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ____________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)

__________________________________________________________ для оформления

усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

/--\

|  | Прошу(сим) выдать направление для посещения ________________________

\--/ ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

/--\

|  | Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям,

\--/ прошу(сим) продолжить подбор ребенка.

     "___" ____________ 20___ г.                  _______________________

                                                         (подпись(-и))

     Перевод предложенных сведений  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей,   а   также   текста заявления об ознакомлении со сведениями о

ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью  граждан,  с  русского

на _______________________ язык осуществлен переводчиком:

______________________________________              _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))                      (подпись)