Приложение 18. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 18
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

Оформляется на бланке Департамента

Дата составления акта

                                       Акт

                обследования условий жизни гражданина, выразившего

           желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

            гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

             родителей, в семью на воспитание в иных установленных

           семейным законодательством Российской Федерации формах <*>

     Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                            рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _______ кв. м ______ кв. м на ___ этаже в ___ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

     Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для  сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

                                                             (характер

_________________________________________________________________________

взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей

_________________________________________________________________________

                            между собой и т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности  характера, общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                               обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

     ______________________   _________   _______________________________

     (председатель комитета   (подпись)        фамилия, имя, отчество

      по семейной политике,

     опеке и попечительству)

     М.П.