Приложение 3. Заявление гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

Бланк органа опеки

и попечительства

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей)

           на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

               с находящимися на учете сведениями о детях,

                    соответствующих его (их) пожеланиям

     Я (Мы), ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство _______________________ Паспорт: серия _________ N __________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга -

              при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство _______________________ Паспорт: серия _________ N __________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе ___________________ ребенка/детей

                            (количество детей)(ненужное зачеркнуть)

для    оформления   усыновления  (удочерения)/  опеки    (попечительства)

(нужное  подчеркнуть),  ознакомить  со  сведениями  о детях, состоящих на

учете  в  органе  опеки  и попечительства, федеральном/региональном банке

данных    о    детях,    оставшихся  без  попечения  родителей  (ненужное

зачеркнуть),    в    соответствии  с  пожеланиями,  указанными  в  анкете

гражданина.

     С  основаниями,  целями  сбора и порядком использования персональных

данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы).  На  обработку  моих  (наших)  персональных  данных  в

государственном    банке    данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения

родителей,    согласен(-а/-ы).    С    порядком  направления  производной

информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

     Предоставленную    конфиденциальную    информацию,   содержащуюся  в

анкете(-ах)  ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(-емся)  использовать  только  в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

    "___" _____________ 20___ г.              ___________________________

                                                       (подпись(-и))