Приложение 17. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение 17
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                  ИНФОРМАЦИЯ

             о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

     Имя ____________________________________________ Пол _______________

     Месяц, год рождения ________________________________________________

     Приметы

_________________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос)

     Особенности характера ______________________________________________

     Цвет глаз _____________________________ Цвет волос _________________

     Этническое происхождение ___________________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

     Умственное развитие ________________________________________________

     Наличие (отсутствие) инвалидности __________________________________

     Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

     Имя ______________________________ год рождения ____________________

     К информации  прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная

копия).

     Возможные формы семейного устройства _______________________________

     ___________      _________    ______________________________________

     (должность)      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     М.П.