Раздел 1

     Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

     Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Пол __________ Дата рождения _______________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

     Место рождения _____________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство ________________________________________________________

     Семейное положение _________________________________________________

     Адрес (по месту постоянной регистрации) ____________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Адрес (по месту жительства) ________________________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

     Адрес электронной почты при наличии ________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                   (вид документа)

серия _______________________________ номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

     Заключение  о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и возможности быть

усыновителем  -       для      иностранных       граждан)   подготовлено:

_________________________________________________________________________

                             (наименование органа)

_________________________________________________________________________

дата ____________________________ номер ________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ______.

                                  Информация

            о ребенке (детях), которого (-ых) гражданин желал бы

                  усыновить, принять под опеку (попечительство),

                              в приемную семью

                            (нужное подчеркнуть)

     Пол ____________________ Возраст от ______________ до __________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос _______________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью: ___________________________________________________________

     "__" __________ 20__ г.                           подпись гражданина

                                  Раздел 2

              (заполняется оператором государственного банка

             данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

                ________________________________________________

                     Департамент здравоохранения, труда и

                          социальной защиты населения

                         Ненецкого автономного округа

              ________________________________________________

                              (номер анкеты) <2>

     Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ______________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Регионы <3>, из которых   гражданин  желал  бы  принять  ребенка  на

воспитание в свою семью: ________________________________________________

     "__" _____________ 20___ г.                       подпись гражданина