Приложение 16. Заявление гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение 16
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                   В Департамент здравоохранения,

                                   труда и социальной защиты

                                   населения Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                               гражданина(-ан))

                                   ______________________________________

                                   телефон

                                   ______________________________________

                                   проживающий(-ие) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении

                       по результатам посещения ребенка

     Я (Мы), ___________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от _______________ N _____________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

              (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/--\

|  | Согласна(ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения)/   опеки

\--/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

/--\

|  | В связи с __________________________________________________________

\--/ (указываются причины)

_________________________________________________________________________

   от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

                        подчеркнуть) отказываюсь(емся).

     Перевод документов личного дела, медицинской карты _________________

________________________________________________________________________,

               (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также  текста  заявления  гражданина(-ан)  о  принятом  им  решении  по

результатам посещения ребенка с русского на ________________________ язык

осуществлен переводчиком:

_________________________________                   _____________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))                          (подпись)

     "___" ___________ 20___ г.                     _____________________

                                                      (подпись(-и))