Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                   Форма

            заключения о возможности граждан быть усыновителями,

              опекунами (попечителями) или приемными родителями

Бланк Департамента

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

        гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем

                       или опекуном (попечителем) <2>

     Ф.И.О.   (полностью,   отчество   - при   наличии)  одного   супруга

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: ______________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

     Ф.И.О.     (полностью,   отчество -   при наличии)  второго  супруга

(при   наличии   либо     в   случае    обращения    обоих      супругов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Дата рождения: _______________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

                                     (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания по кандидатуре ребенка  (детей)  (количество  детей,  пол,

возраст, состояние здоровья и др.) ___