Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"
Форма
заключения о возможности граждан быть усыновителями,
опекунами (попечителями) или приемными родителями
Бланк Департамента
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем
или опекуном (попечителем) <2>
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга
_________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________________, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга
(при наличии либо в случае обращения обоих супругов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения: _______________________, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Проживающий(щие) по адресу _________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт
общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к приему ребенка в семью,
характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны
(попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при
усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие
согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении
опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с
учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих
совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном
(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт
общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к приему ребенка в семью,
характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны
(попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при
усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие
согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении
опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с
учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих
совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном
(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол,
возраст, состояние здоровья и др.) ______________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности _____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:
_________________________________________________________________________
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в
усыновители или опекуны (попечители)
_________________________________________________________________________
принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и
состояния здоровья детей,
_________________________________________________________________________
в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в
усыновители или опекуны
_________________________________________________________________________
(попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)
___________ _______________ __________________________________
(должность) (подпись) фамилия, имя, отчество
М.П.
--------------------------------
<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется
одно заключение.
<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного
устройства.
Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть
пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного
устройства.
<4> Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с
которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть
кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.