Приложение 12. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) на безвозмездной\возмездной основе

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                   В Департамент здравоохранения,

                                   труда и социальной защиты

                                   населения Ненецкого автономного округа

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                 Заявление

                гражданина, выразившего желание стать опекуном

               (попечителем) на безвозмездной\возмездной основе

                            (нужное подчеркнуть)

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания

_________________________________________________________________________

/----\              (адрес места фактического проживания)

\----/ прошу  передать  мне под  опеку (попечительство) на безвозмездной\

       возмездной основе: (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                     рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство).  Не  имею и не имел судимость, а также не подвергаюсь и

подвергался  уголовному  преследованию  за  преступления  против  жизни и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения  и  общественной нравственности,

против    общественной   безопасности,  а  также  не  имею  неснятую  или

непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

                           (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

_________________________________________________________________________

                            или попечители и т.д.)

     С  медицинским  заключением о состоянии здоровья ребенка и с правами

и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен(а).

     Обязуюсь:

     заботиться  о  здоровье ребенка, нравственном и физическом развитии,

создавать  необходимые  условия для получения образования, готовить его к

самостоятельной жизни, в том числе:

     защищать    жизнь   и  здоровье,  уважать  человеческое  достоинство

ребенка, соблюдать и защищать его права и интересы;

     совместно  проживать  с  ребенком,  поставить его на регистрационный

учет по месту жительства;

     обеспечить  защиту  жилищных  прав  ребенка (обеспечение сохранности

закрепленного   (имеющегося)  жилого  помещения,  постановки  на  учет  в

качестве нуждающегося в жилом помещении, иное);

     обеспечивать  полноценный регулярный уход за ребенком в соответствии

с    его    индивидуальными   потребност