Приложение 11. Заявление для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

      В соответствии со статьей 23 закона Ненецкого автономного округа от

 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

 граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного  округа"  прошу

 назначить  ежемесячную   денежную   выплату   на     содержание ребенка,

 переданного под опеку (попечительство), в приемную семью:

 ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

      Денежные средства прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять   доставку   почтовым   переводом   через   организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

 1. ___________________________________________________________________.

 2. ___________________________________________________________________.

 3. ___________________________________________________________________.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 "___" __________ 20__ г. ____________________   ________________________

                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (