Приложение 4. Заявление для предоставления субсидии на приобретение транспорта

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

      В соответствии с частью 8 статьи 24  закона  Ненецкого  автономного

 округа от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

 округа", прошу выплатить мне субсидию на приобретение транспорта.

      Субсидию прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять доставку почтовым переводом через организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю документы:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления субсидии и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение  всего  срока  предоставления   субсидии, а

 также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки.

      Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме государственное

 казенное учреждение Ненецкого автономного округа  "Отделение  социальной

 защиты населения" о выезде на постоянное  место  жительства  за  пределы

 Ненецкого автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной

 организации.

 "___" __________ 20__ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)