Приложение 7. Заявление для назначения единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

 Я, _____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 На основании:

 1) решения суда _______________________________________ года

                      (дата вынесения решения суда)

 об установлении усыновления ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

 мной и моей супругой/супругом _________________________________________)

                                  Ф.И.О.

 ________________________ вступившего в законную силу _____________ года;

 2) решения органа опеки и попечительства от ____________ года N ________

 об установлении опеки (попечительства) над _____________________________

 _______________________________________________________________________;

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

 3) договора  от _________________ года N ______________ о передаче мне и

 моей/моему супруге/супругу _____________________________________________

 несовершеннолетнего ____________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

 в приемную семью, заключенного с органом опеки и попечительства ________

 ________________________________________________________________________

 прошу назначить и выплатить  мне  единовременное  пособие  при  передаче

 ребенка на воспитание в семью в соответствии с  Федеральным  законом  "О

 государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на __________________

 _______________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

 Прошу произвести выплату единовременного пособия на счет: ______________

 ________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                      или номер почтового отделения)

 Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на ___________

 ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождение)

 ранее не назначалось и не выплачивалось.

 Отмена  усыновления,  опеки  (попечительства),  расторжение   договора о

 приемной семье в отношении ребенка _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 ______________________________________________   не     производились. Я

 предупрежден(а)  о  материальной  ответственности  в   случае   сокрытия

 обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.

      Даю  согласие  органу  опеки   и   попечительства   на   обработку,

 использование  и  хранение  моих  персональных  данных,   содержащихся в

 настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.

 Я, _____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные, адрес проживания)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 даю свое согласие на назначение и выплату единовременного пособия  моему

 супругу/супруге на _____________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

 _______________________________________________________________________.

   (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или принявших в

                             приемную семью)

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 Приложения:

 1)_____________________________________________________________________;

 2)_____________________________________________________________________.

 "___" __________ 20__ г.   ____________________   ______________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)