Приложение 8. Заявление о назначении и выплате ежемесячного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в семьи

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

  о назначении и выплате ежемесячного денежного пособия детям-сиротам и

  детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в

                                  семьи

      В соответствии со статьей 3 закона Ненецкого автономного округа  от

 22.09.2011  N  57-ОЗ  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных  под

 опеку или попечительство, в приемные семьи либо на усыновление  в  семьи

 граждан"  прошу  назначить  выплату  ежемесячного  денежного   пособия в

 размере ________________________________________________________ рублей.

 _______________________________________________________________________.

                      Ф.И.О., дата рождения ребенка

      Выплату прошу произвести на счет N _______________________________,

 в _______________________________________________________, принадлежащий

 _______________________________________________________________________.

                         Ф.И.О. обладателя счета

      Выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

 систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,    использование,

 распространение  (передачу  определенному  кругу   лиц),   блокирование,

 уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,  так   и без

 использования таких средств в целях  предоставления  выплат  и  с  целью

 статистических исследований.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1) копии паспортов усыновителей;

      2) копию решения суда об установлении  усыновления,   вступившего в

 законную силу;

      3)  копию  свидетельства  о  рождении  ребенка,   полученного после

 установления усыновления;

      4) документ, содержащий сведения о  регистрации  ребенка  по  месту

 жительства усыновителей (усыновителя);

      5) копию сберегательной книжки или номера счета  банковской  карты,

 открытой на имя ребенка  или  усыновителей  по  их  выбору  в  отделении

 Сберегательного банка России или иной кредитной организации, с указанием

 реквизитов банковского счета.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 "___" __________ 20__ г.   ____________________   ______________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)