Приложение 1. Заявление для выплаты вознаграждения за труд приемных родителей

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

      В соответствии со статьей 24 закона Ненецкого автономного округа от

 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

 граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного  округа"  прошу

 назначить мне ежемесячное вознаграждение за воспитание приемного ребенка

 (детей): _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

 в соответствии с договором N ___  от  ___________  "О  передаче  ребенка

 (детей) в приемную семью".

      Денежные средства прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять   доставку   почтовым   переводом   через   организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

      Выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

 систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,    использование,

 распространение  (передачу  определенному  кругу   лиц),   блокирование,

 уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,  так   и без

 использования таких средств в целях  предоставления  выплат  и  с  целью

 статистических исследований.

      Обязуюсь  не  позднее  чем  в   десятидневный   срок     сообщить о

 возникновении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты   денежных

 средств на содержание подопечного (приемного) ребенка (помещении ребенка

 на полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка, установлении

 места  нахождения  разыскиваемых   родителей,   досрочном   освобождении

 родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).

      Я   предупрежден(а)   об   ответственности   в      случае сокрытия

 обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.

      Приложение: (нужное подчеркнуть)

      1)   копия   распорядительного   акта   об       установлении опеки

 (попечительства) по договору о приемной семье;

      2) справка о выплатах районного коэффициента и процентной  надбавки

 за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к  ним   местностях с

 места работы заявителя;

      3)   медицинское   заключение   из   учреждений   медико-социальной

 экспертизы, подтверждающее ограниченные возможности  здоровья  приемного

 ребенка; 4) копия свидетельства о рождении приемного ребенка  (в  случае

 достижения приемным ребенком возраста 14 лет - копия паспорта  приемного

 ребенка);

      5) копия свидетельства идентификационного номера  налогоплательщика

 (ИНН) заявителя;

      6)  копия  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

 страхования (СНИЛС) заявителя;

      7) копия паспорта заявителя;

      8) копия сберегательной книжки или номера счета  банковской  карты,

 открытой на имя заявителя в отделении Сберегательного банка  России  или

 иной кредитной организации, с указанием реквизитов банковского счета;

      9) документ,  подтверждающий  факт  работы  заявителя  (регистрации

 гражданина в качестве безработного) на момент подачи заявления.

 "___" __________ 20__ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)