Приложение 10. Заявление о назначении и выплате единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в семьи

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

 о назначении и выплате единовременного денежного пособия детям-сиротам и

  детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в

                                  семьи

      В соответствии со статьей 2 закона Ненецкого автономного округа  от

 22.09.2011  N  57-ОЗ  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных  под

 опеку или попечительство, в приемные семьи либо на усыновление  в  семьи

 граждан" прошу назначить и выплатить единовременное денежное  пособие  в

 размере ______________ рублей, выплачиваемое в течение первого,  второго

 или третьего года после усыновления (нужное подчеркнуть).

 _______________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

      Выплату прошу произвести на счет N _______________________________,

 в _______________________________________________________, принадлежащий

 _______________________________________________________________________.

                         Ф.И.О. обладателя счета

      Выражаю  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных

 (Выражаю свое согласие на обработку  своих  персональных  данных  (сбор,

 систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,    использование,

 распространение  (передачу  определенному  кругу   лиц),   блокирование,

 уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,  так   и без

 использования таких средств в целях  предоставления  выплат  и  с  целью

 статистических исследований.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1) копии паспортов усыновителей;

      2) копия решения суда об  установлении  усыновления  с   отметкой о

 вступлении в законную силу;

      3)  копия  свидетельства  о  рождении  ребенка,   полученного после

 установления усыновления;

      4) документ, содержащий сведения о  регистрации  ребенка  по  месту

 жительства усыновителей (усыновителя);

      5)  копия   идентификационного   номера     налогоплательщика (ИНН)

 заявителя;

      6) копия сберегательной книжки или номера счета  банковской  карты,

 открытой на имя ребенка  или  усыновителей  по  их  выбору  в  отделении

 Сберегательного банка России или иной кредитной организации, с указанием

 реквизитов банковского счета.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 "___" __________ 20__ г. ____________________   ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)