Приложение 9. Заявление о назначении и выплате ежемесячного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящимся под опекой или попечительством либо переданным в приемные семьи

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

  о назначении и выплате ежемесячного денежного пособия детям-сиротам и

  детям, оставшимся без попечения родителей, находящимся под опекой или

             попечительством либо переданным в приемные семьи

      В соответствии со статьей 3 закона Ненецкого автономного округа  от

 22.09.2011  N  57-ОЗ  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных  под

 опеку или попечительство, в приемные семьи либо на усыновление  в  семьи

 граждан"  прошу  назначить  выплату  ежемесячного  денежного   пособия в

 размере ________________________________________________________ рублей.

 _______________________________________________________________________.

                      Ф.И.О., дата рождения ребенка

      Выплату прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять   доставку   почтовым   переводом   через   организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      Выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

 систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,    использование,

 распространение  (передачу  определенному  кругу   лиц),   блокирование,

 уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,  так   и без

 использования таких средств в целях  предоставления  выплат  и  с  целью

 статистических исследований.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1) копии паспортов приемных родителей, опекунов или попечителей;

      2) копию договора  о  приемной  семье  или   распорядительного акта

 органа опеки и попечительства об установлении  над  ребенком  опеки  или

 попечительства либо договора об осуществлении опеки или попечительства;

      3) копию свидетельства о рождении ребенка;

      4) документ, содержащий сведения о  регистрации  ребенка  по  месту

 жительства приемных родителей, опекунов или попечителей;

      5) копию сберегательной книжки или номера счета  банковской  карты,

 открытой  на  имя  ребенка  или  опекунов  (попечителей),  или  приемных

 родителей по их выбору в отделении Сберегательного банка России или иной

 кредитной организации, с указанием реквизитов банковского счета;

      6) документы, подтверждающие  размер  среднедушевого  дохода  семьи

 опекунов (попечителей), указанных в  абзаце  втором  части  1   статьи 3

 Закона N 57-ОЗ;

      7) справку с места учебы родителей детей, указанных в абзаце втором

 части 1 статьи 3 Закона N 57-ОЗ.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 "___" __________ 20__ г.   ____________________   ______________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)