Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки приемным
семьям, усыновителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

                       о предоставлении компенсации

      В соответствии с пунктом 12 статьи 24 закона Ненецкого  автономного

 округа от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах  социальной  поддержки  отдельных

 категорий  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

 округа",  прошу  компенсировать  расходы   по   оплате     проезда моего

 подопечного                     (приемного)                      ребенка

 _______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

 _________________, к месту отдыха в ____________________________________

  (дата рождения)                     (наименование населенного пункта)

 и обратно.

      Компенсацию прошу (нужный вариант отметить):

 /-\

 \-/ перечислять на счет в кредитной организации ________________________

 _______________________________________________________________________;

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

 /-\

 \-/ осуществлять   доставку   почтовым   переводом   через   организацию

 федеральной почтовой связи _____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\в Учреждении;

 |-|

 \-/в МФЦ.

 "__" ___________ 20___ г.   _______________________   __________________

                                      Ф.И.О.                подпись

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, ра