Приложение 2. Заявление о заключении Соглашения

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на частичное возмещение затрат по доставке
для реализации населению продовольственных товаров
в сельские населенные пункты, расположенные
на островах Колгуев и Вайгач,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28 июня 2017 г. N 215-п

                                           Руководителю Департамента

                                           природных ресурсов, экологии и

                                           агропромышленного комплекса

                                           Ненецкого автономного округа

                                           от ___________________________

                                               (наименование заявителя)

                                  Заявление

                           о заключении Соглашения

     Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

1	Место нахождения
2	Банковские реквизиты
3	Наименование банка
4	ИНН/КПП
5	Р/сч.
6	К/сч.
7	Л/с
8	БИК
9	ОКАТО
10	ОГРН
11	Контактный телефон
12	Адрес электронной почты

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий  на частичное

возмещение  затрат по доставке для реализации населению продовольственных

товаров  в  сельские населенные пункты, расположенные на островах Колгуев

и Вайгач, утвержденным постановлением Администрации Ненецкого автономного

округа от 28.06.2017 N 215-п, прошу заключить Соглашение о предоставлении

субсидий  на  частичное  возмещение   затрат  по  доставке для реализации

населению  продовольственных  товаров   в  сельские   населенные   пункты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование сельских населенных пунктов Ненецкого автономного округа)

     Настоящим подтверждаю:

     1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

     2) _________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенная  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  получает  средства  из  окружного  бюджета,  на  основании  иных

нормативных  правовых  актов  на  цели,  указанные  в пункте 1 настоящего

Порядка.

     Решение прошу направить ___________________________________________.

                         (по электронной почте или почтовым отправлением)

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи, на ____ л. в ____ экз.

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель/

представитель по доверенности  _____________   __________________________

М.П.                             (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.