Приложение 4. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок
в оздоровительные организации"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                  кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                  адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                       телефон

                               Заявление

                     о предоставлении компенсации

     В  соответствии  с  частью 7.1 статьи 9 закона Ненецкого автономного

округа  от  26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства

и  детства  в  Ненецком автономном округе" прошу предоставить компенсацию

на меня _________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

и моего ребенка _________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  виде  возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости

проезда  к  месту нахождения санаторно-курортного учреждения и обратно по

путевке,  предоставленной  в  соответствии  с  частью  6  статьи 9 закона

Ненецкого  автономного  округа  от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи,

материнства,  отцовства  и  детства  в  Ненецком  автономном  округе", по

маршруту: _______________________________________________________________

                  (указать маршрут следования и вид транспорта)

в сумме ____________ руб. _____ коп.

     Компенсацию прошу (нужный вариант отметить):

     /\

     \/ перечислить на счет в кредитной организации _____________________

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     /\

     \/ осуществить   доставку   почтовым   переводом  через  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

                                (указать почтовый адрес организации

                                    федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу   выдать   документ,   являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

"___" ___________ 20__ г. _____________________ _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления   путевок   в   оздоровительные   организации  и  с  целью

статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку   персональных   данных,   а   персональные   данные   подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки. Обязуюсь

своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

"___" ___________ 20__ г. _____________________ _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)