Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия при рождении ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
при рождении ребенка лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                  кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                               орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                  адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                       телефон

                               Заявление

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения _________________

Зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                           (указывается: наименование населенного пункта,

                                       улица, дом, квартира)

СНИЛС (при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

ежемесячное пособие,  установленное приказом Министерства здравоохранения

и   социального  развития  Российской  Федерации  от  23.12.2009  N 1012н

"Об  утверждении  Порядка  и условий назначения и выплаты государственных

пособий гражданам, имеющим детей".

     Выплату прошу:

_________________________________________________________________________

(перечислить  на  лицевой  счет  в  кредитном  учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать  номер  лицевого  счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     Дополнительные сведения:

     1) в зарегистрированном браке  состою  /  не состою  /  разведена  /

одинокая мать (нужное подчеркнуть);

     2) сведения об отце (матери) ребенка:

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________;

  (область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом,

                           корпус, квартира)

     3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);

     4) место работы ____________________________________________________

                          (полное наименование и адрес работодателя)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу   выдать   документ,   являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Обязуюсь   не   позднее   чем   в   десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении  обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной

выплаты.

"___" _____________ 20__ г. _____________________ _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного   заявления   в   уполномоченный   орган,   в   этом   случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное   казенное   учреждение   Ненецкого   автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" _____________ 20__ г. _____________________ _______________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)