Приложение 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
государственной функции "Региональный
государственный контроль в сфере
социального обслуживания"

                                                                    Форма

                   Департамент здравоохранения, труда и

                       социальной защиты населения

                       Ненецкого автономного округа

                                 ПРОТОКОЛ

                    об административном правонарушении

 "__" ______________ 20___ г.                     N _____________________

                        __________________________

                           (место составления)

      Я, ________________________________________________________________

                        (должность, фамилия и инициалы)

 (служебное удостоверение N __________________ выдано ___________________

 "___" _________ 20__ года), в присутствии в соответствии со статьей 28.2

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил

 настоящий протокол о том, что:

      1)  должностное    лицо,   индивидуальный  предприниматель  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

      Сведения  о  лице,  в  отношении  которого   возбуждено   дело   об

 административном  правонарушении  (физическом  лице,  должностном  лице,

 индивидуальном предпринимателе):

      а) адрес места жительства _________________________________________

 ________________________________________________________________________

      б) место работы, должность ________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (для  индивидуальных  предпринимателей  -  номер  и     дата выдачи

                 свидетельства о государственной регистрации)

      в) дата рождения __________________________________________________

                                         (число, месяц, год)

      г) место рождения _________________________________________________

      д) документ, удостоверяющий личность ______________________________

 ________________________________________________________________________

                    (название, серия, номер, когда и кем выдан)

      е) семейное положение _____________________________________________

      ж) количество иждивенцев __________________________________________

      з) ранее к административной ответственности по ст. ________________

 Кодекса  Российской  Федерации  об   административных   правонарушениях,

 закона Ненецкого  автономного  округа  от  29.06.2002  г.   N 366-оз "Об

 административных правонарушениях" (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                      (не привлекался, привлекался, когда)

      2) юридическое лицо _______________________________________________

                                 (наименование полное и сокращенное)

      Сведения  о  лице,  в  отношении  которого   возбуждено   дело   об

 административном правонарушении (юридическом лице):

      а) юридический адрес ______________________________________________

      б) ОГРН ___________________________________________________________

      в) ИНН/КПП ________________________________________________________

      г) банковские реквизиты ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

      д) законный представитель юридического лица _______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (должность, фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),

         реквизиты документа о назначении (избрании) на должность)

 совершил(о):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (дата, место, время совершения, краткая фабула нарушения, данные об

 отборе проб, образцов, абзац, пункт, статья нормативного правового акта,

                           который нарушен)

      Таким    образом,    совершено   административное   правонарушение,

 предусмотренное ________________________ Кодекса Российской Федерации об

 административных    правонарушениях,   закона   Ненецкого    автономного

 округа от 29.06.2002 г. N 366-оз "Об  административных  правонарушениях"

 (нужное подчеркнуть),

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (формулировка состава административного правонарушения)

      2. Свидетели, понятые, потерпевшие

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества (последние - при наличии),  адреса  места

                    жительства свидетелей, потерпевших,

                 если имеются свидетели, потерпевшие)

      3. Должностному лицу,  индивидуальному  предпринимателю,  законному

 представителю юридического лица (нужное подчеркнуть) ___________________

 разъяснено, что в соответствии:

      со статьей 25.1 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

 правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по  делу

 об  административном  правонарушении,  вправе   знакомиться     со всеми

 материалами  дела,  давать  объяснения,   представлять   доказательства,

 заявлять  ходатайства  и  отводы,   пользоваться   юридической   помощью

 защитника, а  также  иными  процессуальными  правами  в   соответствии с

 Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

      со статьей 24.2 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

 правонарушениях  лицу,  не  владеющему  языком,   на     котором ведется

 производство  по  делу,  обеспечивается   право   выступать   и   давать

 объяснения, заявлять ходатайства и отводы, приносить  жалобы  на  родном

 языке либо на другом свободно избранном им самим языке общения, а  также

 пользоваться услугами переводчика;

      со статьей 24.3 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

 правонарушениях  лицо,   участвующее   в   производстве     по   делу об

 Административном правонарушении, имеет право в письменной форме, а также

 с Помощью средств  аудиозаписи  фиксировать  ход  рассмотрения   дела об

 административном правонарушении;

      со статьей 28.2 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

 правонарушениях должностное  лицо,  индивидуальный  предприниматель  или

 законный представитель юридического лица, в отношении которых возбуждено

 дело об административном правонарушении, вправе представить объяснения и

 замечания по содержанию протокола, которые прилагаются к протоколу;

      со статьей 30.1 Кодекса Российской  Федерации  об  административных

 правонарушениях обжаловать постановление  по  делу  об  административном

 правонарушении.

      Разъяснены и понятны права, предусмотренные статьей 51  Конституции

 Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать

 против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых

 определяется федеральным законом.

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

      4. Свидетелям разъяснены их права  и  обязанности,  предусмотренные

 статьями   25.6,   24.2,   24.3   Кодекса   Российской      Федерации об

 административных правонарушениях, а также разъяснено, что в соответствии

 со  статьей  51  Конституции  Российской  Федерации   они     не обязаны

 свидетельствовать против самих себя, своего супруга (супруги) и  близких

 родственников, круг которых определяется федеральным законом.

      Свидетели   предупреждены   об   административной   ответственности

 за невыполнение законных требований должностного  лица,  осуществляющего

 производство по делу об  административном  правонарушении,  а   также за

 заведомо ложные показания свидетеля.

      Подписи свидетелей:

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

      5. Потерпевшим разъяснены их права и  обязанности,  предусмотренные

 статьями 25.2, 24.2, 24.3, 28.2 Кодекса Российской Федерации об

      административных правонарушениях.

      Подписи потерпевших:

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

      6. Объяснения должностного лица,  индивидуального  предпринимателя,

 законного представителя юридического лица (нужное подчеркнуть) по  факту

 нарушения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (в случае отказа лица от дачи объяснения сделать запись об этом)

                                          _______________________________

                                                    (дата, подпись)

      Протокол составлен на л. в экз.

      Приложение: 1. ____________________________________________________

      Приложение: 2. ____________________________________________________

___________________________________    __________________________________

    (подпись должностного лица,                (расшифровка подписи)

       составившего  протокол)

      Подпись   должностного   лица,   индивидуального   предпринимателя,

 законного представителя юридического лица (нужное подчеркнуть) ________:

      Протокол подписать отказался

 ________________________________________________________________________

  (мотивы отказа от подписания протокола могут быть изложены отдельно

                           и приложены к протоколу)

      С протоколом ознакомлен, его копию получил

      "__" _____________ 20__ г.           ______________________________

                                                      (подпись)

      Копию протокола получил

      "__" _____________ 20__ г.           ______________________________

                                               (подпись потерпевшего)

      Копия протокола отправлена по почте

      "__" ____________ 20__ г.            ______________________________

                                            (подпись, фамилия и инициалы

                                                  лица, отправившего

                                                    копию протокол