Приложение 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
государственной функции "Региональный
государственный контроль в сфере
социального обслуживания"

                                                                    Форма

Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа ул. Смидовича, д. 25, г. Нарьян-Мар, Ненецкий автономный округ, 166000 тел. (81853)4-62-57 тел./факс (81853) 4-67-45 E-mail: medsoc@ogvnao.ru ОКНО 83960051, ОГРН 1088383000056 ИНН/КПП 2983006779/298301001 _________________ N _________________ _________________ от _________________

_________________________________ (наименование органа прокуратуры)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

      _____________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

      1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от  26  декабря

 2008 года N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

 муниципального  контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

 выездной проверки в отношении __________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование,  адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

 исполнительного    органа     юридического     лица,     государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации  юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место  жительства

 индивидуального предпринимателя, государственный  регистрационный  номер

 записи о государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,

 идентификационный      номер      налогоплательщика)     осуществляющего

 предпринимательскую деятельность по адресу: ____________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Основание проведения проверки: _________________________________

 ________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

         N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                        муниципального контроля")

      3. Дата начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

      4. Время начала проведения проверки: "__" ____________ 20__ года.

 (указывается в случае,  если  основанием  проведения  проверки  является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года  N 294-ФЗ

 "О защите прав юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

 осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и   муниципального

 контроля")

      Приложение:

      1. Копия распоряжения о проведении внеплановой выездной проверки на

 _____ л. в 1 экз.

      2. Копии документов, содержащих  сведения,  послужившие  основанием

 для проведения внеплановой выездной проверки на л. в 1 экз.

 ________________________________  ____________  ________________________

  (должность, фамилия, инициалы      (подпись)    (расшифровка  подписи)

    руководителя, заместителя

       руководителя органа

  государственного    контроля

 (надзора), органа муниципального

контроля, издавшего распоряжение

или приказ о проведении проверки)

 ________________________________  _________  ___________________________

 (наименование должностного лица)  (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется)

      м.п.

 Дата и время составления документа: ____________________________________