Приложение 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
Управлением по государственному регулированию
цен (тарифов) Ненецкого автономного округа
государственной функции по осуществлению
регионального государственного контроля (надзора)
в области регулируемых государством цен (тарифов)

                                     в

                                     ___________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                     от

                                     ___________________________________

                                            (наименование органа

                                          государственного контроля

                                     (надзора), с указанием юридического

                                                   адреса)

                                Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

      1, В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26.12.2008

 N 294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц    и    индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

 муниципального  контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

 выездной проверки в отношении __________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

 осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Основание проведения проверки: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

            осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

 3. Дата начала проведения проверки:

 "__" _______________ 20__ года.

 4. Время начала проведения проверки:

 "__" _______________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

  Приложения: ___________________________________________________________

              (копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя

                  органа государственного контроля (надзора), органа

              муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

                проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

                   основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________  ___________  _________________________

 (наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

      М.П.

      Дата и время составления документа: _______________________________