Приложение 1. Заявление о предоставлении льготного проживания в гостинице

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
льготного проживания в гостиницах"

                                     В     государственное     бюджетное

                                     учреждение социального обслуживания

                                     населения   Ненецкого   автономного

                                     округа      "Комплексный      центр

                                     социального обслуживания"

                                     от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                     личность ___________________________

                                     ____________________________________

                                     серия и номер документа ____________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи кем выдан ______________

                                     ____________________________________

                                Заявление

            о предоставлении льготного проживания в гостинице

      Прошу с __ _________ 20__ г. по __ _________ 20__  г.  предоставить

 для временного проживания место в гостинице:

 ________________________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные и

      адрес проживания лица, которому требуется предоставить место в

                                гостинице)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Отношусь  (относимся)  к следующей категории граждан (нужный вариант

 отметить знаком V или X):

		лицо, прибывшее для консультаций, обследования и (или) амбулаторного лечения в медицинские организации государственной системы здравоохранения;
		участники и ветераны Великой Отечественной войны независимо от цели пребывания;
		военнослужащий срочной службы, демобилизовавшиеся из Вооруженных Сил Российской Федерации, прибывший в связи с проездом к месту жительства;
		лицо, прибывшее на медицинский осмотр или медицинское освидетельствование в связи с призывом на военную службу, а также с постановкой на воинский учет;
		лицо, прибывшее для осуществления государственной регистрации прав на недвижимое имущество;
		лицо, прибывшее для получения (оформления) в органе Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Ненецкому автономному округу документов, удостоверяющих их личность;
		лицо, прибывшее для участия в судопроизводстве (за исключением лиц, которым расходы, связанные с проживанием, возмещаются за счет средств федерального бюджета, а также лиц, виновных в совершении административного правонарушения);
		лицо, прибывшее для получения (оформления) в органах Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Ненецкому автономному округу разрешений на приобретение, хранение охотничьего оружия;
		лицо, сопровождающее инвалидов первой группы или детей в возрасте до 14 лет на обследование и (или) лечение в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения
		окончивший стационарный курс лечения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения;
		лицо, прибывшее для получения (оформления) санаторно-курортной путевки в региональном отделении Фонда социального страхования Российской Федерации по Ненецкому автономному округу.

     Копию  документа,  подтверждающего  право  на  льготное проживание в

гостинице, обязуюсь предоставить при заселении в гостиницу.

     С  условиями  оплаты  за  счет  собственных  средств стоимости места

суточного проживания в гостинице в размере 200 рублей ознакомлен.

"__" ______________ 20__ г. ___________________   _____________________

      (дата)                (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)