Приложение 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения Управлением
по государственному регулированию цен (тарифов)
Ненецкого автономного округа
государственной функции по осуществлению контроля
за выполнением производственных программ организаций,
осуществляющих регулируемые виды деятельности
в сфере водоснабжения и водоотведения, в том числе
за достижением в результате реализации мероприятий
производственных программ плановых значений показателей
надежности, качества, энергетической эффективности

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                      от ________________________________

                                               (наименование органа

                                            государственного контроля

                                              (надзора), с указанием

                                               юридического адреса)

                               Заявление

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона  от  26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  просим  согласия  на  проведение внеплановой выездной проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

     "__" ____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

     "__" ___________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав

   юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя

                 органа государственного контроля (надзора), органа

              муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

                проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

                   основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _____________ _________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

     М.П.                                      (в случае, если имеется))

Дата и время составления документа:   ___________________________________