Приложение 11. Акт проверки органа государственной власти

Приложение 11
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа исполнения
государственной функции по осуществлению
регионального государственного жилищного надзора

                           Форма акта проверки

                      органа государственной власти

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                        НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

         Государственная инспекция строительного и жилищного

                  надзора Ненецкого автономного округа

  166000, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 27 корп. В, офис 50

               ОГРН 1088383000023  ИНН 2983006747 КПП 298301001

        Тел. 8(81853) 46216; Факс 8(81853) 46298; 8(81853) 48473;

                              e-mail: gsn@ogvnao.ru

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                 (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

                      органа государственной власти

N

 По адресу/адресам: _____________________________________________________

                               (место проведения проверки)

 На основании: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

 была проведена ___________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               (наименование органа государственной власти)

 Общая продолжительность проверки: ______________________________________

                                              (рабочих дней)

 Акт составлен: _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора))

 С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):

 (заполняется при проведении выездной проверки)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

 Дата  и  номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

 проведения проверки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

 Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

 указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали: ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя органа государственной власти,

                присутствовавших при проведении проверки)

      В ходе проведения проверки:

      выявлены нарушения обязательных требований (с  указанием  положений

 (нормативных) правовых актов):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

      выявлены факты невыполнения  предписаний  органов  государственного

 контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с   указанием

 реквизитов выданных предписаний):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      нарушений не выявлено _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прилагаемые к акту документы: __________________________________________

 ________________________________________________________________________

  Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

                                     ____________________________________

 С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

 получил(а):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                  руководителя, иного должностного лица

     или уполномоченного представителя органа государственной власти)

"

"

20

г.

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)