Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Меры социальной поддержки
для лиц старшего поколения"

                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                       от _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                       __________________________________________________

                                      паспорт, серия, номер

                       __________________________________________________

                                        кем и когда выдан

                       __________________________________________________

                                     орган, выдавший паспорт

                       __________________________________________________

                                        адрес регистрации

                       __________________________________________________

                                             телефон

                                Заявление

                  о предоставлении компенсации расходов

      Прошу Вас предоставить ____________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка)

 компенсацию расходов на оплату стоимости  проезда  и  провоза   багажа к

 месту использования отпуска (каникул, отдыха) и  обратно,  установленную

 законом Ненецкого автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О  поддержке

 семьи, материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе" по

 маршруту _______________________________________________________________

                 (указать маршрут следования и вид транспорта)

 в сумме ________ руб. ___ коп.

      Компенсацию расходов прошу:

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на лицевой счет  в  кредитном  учреждении  или  осуществить

 доставку  почтовым  переводом  через  организацию  федеральной  почтовой

 связи)

 ________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного  учреждения  или

 наименование организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

  /-\

  | | в Учреждении;

  |-|

  | | в МФЦ.

  \-/

      Обязуюсь  не  позднее  чем  в   десятидневный   срок     сообщить о

 возникновении обстоятельств, влекущих прекращение компенсации расходов.

      "__" ___________ 20__  г. _______________ _________________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации, так и без использования таких средств в целях компенсации

 расходов и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного заявления в Учреждение, в этом случае  уполномоченный  орган

 прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для  заявленной  цели  обработки.  Обязуюсь

 своевременно уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

 "__" _____________ 20__ г. ________________ ____________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)