Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Меры социальной поддержки
для лиц старшего поколения"

                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                       от _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                       __________________________________________________

                                      паспорт, серия, номер

                       __________________________________________________

                                        кем и когда выдан

                       __________________________________________________

                                     орган, выдавший паспорт

                       __________________________________________________

                                        адрес регистрации

                       __________________________________________________

                                             телефон

                                Заявление

              о предоставлении компенсации стоимости проезда

      Прошу Вас предоставить ____________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии ребенка)

 компенсацию    стоимости    проезда,    установленную     постановлением

 Администрации Ненецкого автономного округа  от  17.06.2011  N 112-п  "Об

 утверждении Положения о порядке  и  условиях  предоставления  социально-

 медицинских  услуг,  проживания  в  гостинице  на  период  оздоровления,

 компенсации  стоимости  проезда   к   месту   оздоровления   и   обратно

 неработающим гражданам старшего  поколения,  проживающим  на  территории

 Ненецкого автономного округа" по маршруту ______________________________

 ________________________________________________________________________

              (указать маршрут следования и вид транспорта)

 в сумме __________ руб. ___ коп.

      Компенсацию прошу:

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на лицевой счет  в  кредитном  учреждении  или  осуществить

 доставку  почтовым  переводом  через  организацию  федеральной  почтовой

 связи)

 ________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного  учреждения  или

 наименование организации федеральной почтовой связи)

      Настоящим подтверждаю, что на  период  проезда  к  месту   отдыха и

 обратно и на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял  (не

 состояла),  об  ответственности   за   недостоверность   этих   сведений

 предупрежден (предупреждена).

      К заявлению прилагаю документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

  /-\

  | | в Учреждении;

  |-|

  | | в МФЦ.

  \-/

      Обязуюсь  не  позднее  чем  в   десятидневный   срок     сообщить о

 возникновении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   предоставления

 компенсации.

      "__" ________________ 20__ г. ______________ ______________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления компенсации и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного заявления в Учреждение, в этом случае  уполномоченный  орган

 прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для  заявленной  цели  обработки.  Обязуюсь

 своевременно уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

 "__" ______________ 20__ г. ________________ ___________________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)